Intake voetreflex | Pedicure Forsten

Voornaam *

Achternaam *

Geboorte datum *

E-mailadres *

Postcode en huisnummer *

Contact nummer of 06 nummer (voorkeur) *

Gebruikt u medicatie? Zo ja welke?

Wat zijn uw huidige klachten? *

Hoofdpijn / migraine
Stress / spanning
Slaapproblemen
Spijsverteringsklachten
Hormonale klachten
Vermoeidheid
Overprikkeling
Anders

Selecteer wat van toepassing is

Heb je chronische aandoeningen?
Operaties of blessures (voeten, enkels, knieën)
Pijn in voeten / enkels
Koude voeten
Tintelingen
Kramp
Eelt / kloven
Gevoelige plekken
Zwelling
Ben je zwanger?

Heeft u nog iets te melden wat niet voorkwam in de lijst?

Ik verklaar dat ik alle informatie naar waarheid heb ingevuld en geef toestemming voor de behandeling. *

ja

Ik verklaar dat ik de Policy heb gelezen. *

ja

Voorkeur datum behandeling van 60 minuten. (hier wordt nog met u over gecommuniceerd) *

Nog vragen of opmerkingen?

Stuur mij een kopie

Intake formulier voetreflex